Incidência e Classificação das Lesões Musculares no Futebol

As lesões musculares são muito comuns em atletas de futebol profissional [1], constituindo entre 30% a 40% do total de lesões dos membros inferiores relacionadas com este desporto [2,3]. A maioria deste tipo de lesão não resulta do contacto físico mas de mecanismos de ação muscular (96%) como o sprint e o remate, significando que podem ser prevenidas pelo menos até um determinado ponto [2,4].

As lesões musculares podem ser classificadas como indiretas ou diretas [28,29,30]. As lesões musculares indiretas são normalmente localizadas perto da junção miotendinosa (MTJ) [29,31,32]. Por outro lado, as lesões musculares diretas são localizadas no local do contacto e graduados com base em sinais clínicos [33]. Se o músculo estiver contraído aquando do impacto há uma melhor absorção de energia e, consequentemente, menor é o dano histológico [34,35]. A dimensão destas lesões por mecanismo direto não está correlacionada com os sinais clínicos nem com o comprometimento funcional e geralmente apresentam uma melhor evolução com um menor tempo de recuperação quando comparadas às lesões por mecanismo indireto [33].

Um estudo epidemiológico de Ekstrand et al. (2011) referiu que, em média por cada equipa, ocorrem cerca de 15 lesões musculares dos membros inferiores por época com um tempo médio total de paragem de 223 dias, 148 sessões de treino e 37 jogos. Concluiu ainda que do total de lesões, 92% ocorriam em grandes grupos musculares: 37% nos isquiotibiais, 23% nos adutores, 19% no quadricípite e 13% no tricípite sural.

A lesão muscular dos isquiotibiais é a mais comum no futebol [2,5,10]. Por cada temporada, em média, 37% dos jogadores falha treinos ou jogos devido a lesão deste grupo muscular sendo que, em termos quantitativos, um total de 90 dias e 15 jogos por época são perdidos [2].

Os grupos musculares mais afetados são normalmente aqueles que apresentam uma arquitetura anatómica mais complexa. Estes são maioritariamente constituídos por fibras de contração rápida (tipo II), caraterizando-se por serem biarticulares [12] e/ou por estarem sujeitos a fortes contrações excêntricas [13,14].

A exigência física a que um futebolista profissional está sujeito pode explicar o elevado número de lesões no futebol de elite (5). Apesar da história prévia de lesões constituir o fator de risco mais importante para a ocorrência de uma lesão muscular, outros fatores como a idade, a altura, o membro dominante, défice de flexibilidade muscular, défices na amplitude de movimento, força, resistência muscular, padrões de corrida desajustados, posição em campo e anos de prática profissional foram descritos como fatores de predisposição à lesão [1-3,6-9].

A ocorrência de lesões durante o jogo tende a aumentar ao longo da época enquanto que as lesões no treino são mais comuns durante a pré-época e tendem a diminuir durante a temporada [5].

Num desporto como o futebol, particularmente em escalões de elite, onde as decisões sobre o retorno à competição e a disponibilidade do jogador tem um impacto financeiro e estratégico, existe um interesse enorme em otimizar o diagnóstico e o processo de reabilitação após a lesão de modo a minimizar o tempo de paragem e as taxas de recorrência [11].

O facto de 16% das lesões musculares no futebol profissional recidivarem e estarem associadas, em média, a paragens 30% superiores à primeira lesão enfatizam a importância de uma correta avaliação e de uma reabilitação adequada [11].

Em 2018, Svensson et al. [20] realizou um estudo em jogadores de futebol de elite (n=63) da primeira liga sueca durante cinco temporadas entre 2010 e 2014. O objetivo do estudo foi investigar a existência de relação entre o resultado dos testes de desempenho físico de pré-época e o risco de lesão muscular nos membros inferiores [20]. Durante o período de estudo ocorreram 86 lesões musculares e a sua relação com fatores como a idade, grupo muscular e posição em campo foi a seguinte:

Os testes de desempenho físico incluídos no estudo foram: agachamento, elevações, teste yoyo com recuperação intermitente nível 2, salto com contra movimento, agachamento com salto, sprint, agachamento com uma perna e FMS (Functional Movement Screen) . Nenhuma correlação significativa foi encontrada entre os resultados dos testes de desempenho físico e as lesões musculares que ocorreram [20]. Desta forma, como conclusão do estudo foi referido que os fatores de risco de lesão muscular são mais complexos do que apenas relacionados com os resultados dos testes de desempenho físico de pré-temporada (Complexidade Multifatorial) [20]. Os tempos médios de paragem por jogador e por temporada encontrados foram semelhantes aos estudos de Ekstrand et al. (2011) e a distribuição entre os grupos musculares também se revelou igual aos relatos em estudos maiores (1,5). Em consonância com publicações anteriores sobre lesões relacionadas com o futebol, a lesão dos isquiotibiais foi a mais encontrada (5). Mais de 80% das lesões encontradas tiveram origem em mecanismos de não contacto, de acordo com outros estudos [2,20,21].

Em 2016, Svensson et al. [22] propuseram-se a avaliar a incidência de lesões musculares nos membros inferiores bilateralmente e verificar se existiria alguma relação entre a sua ocorrência e a dominância. Objetivou-se também estudar as diferenças quanto ao tipo, localização e extensão das lesões musculares entre os dois membros inferiores [22].

Concluiu-se que as lesões musculares estruturais são associadas a períodos superiores de paragem desportiva em relação a lesões musculares funcionais [25,26]. Posto isto, torna-se relevante conhecer o tipo de lesão que o atleta sofreu uma vez que o tempo de reabilitação pode diferir de 8 a 73 dias, dependendo da extensão da lesão [26].

A incidência de lesões neste estudo foi consideravelmente superior durante os jogos do que durante os treinos [22]. No entanto, nos estudos de Ekstrand et al. [27] foi relatada uma incidência duas vezes superior relativamente a este estudo. Uma possível explicação será a exigência do nível competitivo de ambos. Enquanto que no estudo Svensson et al. [22] foram incluídos jogadores de futebol profissional da primeira liga sueca, nos estudos de Ekstrand et al. [27] os atletas incluídos atuavam nas competições europeias da UEFA. Assim, quanto maior o nível de exigência competitiva maior a predisposição para um atleta sofrer uma lesão muscular [22].

Em relação ao nível comparativo entre os membros, a diferença encontrada no total de lesões não foi muito distinta sendo que, no membro dominante a incidência foi de 56% do total. A principal diferença encontrada foi ao nível do quadricípite onde 71,4% das lesões incidiu no membro dominante o que pode ser explicado por este ser tendencialmente o membro que efetua o remate. O trícipite sural também apresentou maior incidência no membro dominante. Em relação aos adutores e isquiotibiais não foram encontradas diferenças entre os membros [22].

Bengtsson et al. (2018) realizaram um estudo baseado em 14 épocas consecutivas desde 2001/02 até 2014/15 que envolveu 2672 atletas de 57 equipas profissionais de 16 países europeus. O estudo tinha como objetivo principal verificar a relação do tempo entre jogos com os rácios de incidência de lesões em jogadores de futebol [37].

Quase um terço dos jogos das equipas profissionais de futebol de elite são jogados dentro de intervalo de 72 horas, expondo os atletas a curtos períodos de recuperação [6].

Os resultados observados revelaram que, quanto maior é o intervalo de dias entre jogos, menor é a probabilidade do atleta contrair uma lesão muscular [37]. Em relação ao número total de lesões, não parece haver associação entre o número de dias entre jogos e o rácio de incidência [37].

Como métodos complementares de diagnóstico para confirmação de lesão muscular, a ultrassonografia e a ressonância magnética são frequentemente utilizadas [22]. Em imagens de ultrassonografia é possível detetar a localização do dano, presença de edema e descontinuidade de fibras musculares [22]. É também possível medir a extensão da lesão em termos de comprimento, largura, profundidade e área transversal [23].

A ultrassonografia é aconselhada a ser realizada entre 2h e 48h após o trauma muscular para verificar a existência de hematoma ou se se trata apenas de uma disfunção muscular. A Ressonância Magnética é recomendada se existir suspeita de lesão muscular estrutural permitindo averiguar a presença ou não de edema, qual o padrão da lesão, a sua localização e extensão [11].

A combinação cuidadosa das melhores ferramentas de diagnóstico disponíveis em associação a uma avaliação médica adequada constituem fatores favoráveis ao preciso e correto diagnóstico [11].

No entanto, apesar dos dados imagiológicos e da classificação eficaz da lesão serem importantes ao fornecerem indicações e fatores de bom ou mau prognóstico inicial da lesão, o mesmo não se verifica na monitorização da progressão clínica da mesma. Reurink G, et al. (2014) demonstrou que cerca de 89% das lesões da musculatura posterior da coxa de atletas que se encontravam clinicamente aptos, apresentavam ainda alterações nas imagens de ressonância magnética no momento de retorno à competição [41]. Estes achados reforçam a ideia de que apesar do contributo da imagiologia ser importante para a classificação precisa e eficaz da lesão muscular, os resultados desses mesmos exames imagiológicos não se deverão sobrepor aos critérios clínicos (história clínica e exame objetivo) durante a progressão da reabilitação e/ou decisão de retorno à competição.

Classificação das Lesões Musculares

Um dos principais problemas relacionados com as lesões musculares sempre foi o facto da sua terminologia e classificação apresentarem lacunas quer em termos de ambiguidade quer em termos de subdivisões que permitissem distinguir eficazmente estas lesões. Por este facto, a grande heterogeneidade anatómica e funcional dos vários grupos musculares desde sempre levou à tentativa de se criarem sistemas de classificação que facilitassem a categorização destas lesões [11].

O'Donoghue (1962) utilizava uma classificação baseada na gravidade da lesão relacionada com o dano residual e a perda funcional. Utilizava três graus de qualificação sendo que o grau 1 não apresentava rutura significativa, o grau 2 consistia em dano residual e perda parcial de força da unidade musculotendinosa e o grau 3 que envolvia rutura completa e perda total da função [15].

Ryan (1969) desenvolveu uma classificação baseada no músculo quadricípite que continha quatro graus de especificação. O grau 1 envolve afetação de algumas fibras musculares sem atingimento da fáscia. O grau 2 afeta um maior número de fibras musculares mas também sem existir atingimento da fáscia. O grau 3 envolve lesão de um número elevado de fibras e rutura parcial da fáscia. O grau 4 traduz-se em rutura completa do músculo e da fáscia [16].

Em 1995, Takebayashi et al. [17] e Peetrons et al. [18], em 2002, apresentaram uma classificação baseada em ultrassonografia com três graus de qualificação. O grau 1 envolve todas as lesões com afetação de menos de 5% do músculo envolvido. O grau 2 refere-se a todas as lesões com afetação superior a 5% do músculo envolvido e o grau 3 corresponde a roturas completas.

No entanto estas classificações apresentam variadas limitações. Além de serem pouco consistentes entre os estudos realizados e a prática diária [19], a falta de subclassificações dentro dos graus constitui uma falha nestes sistemas de categorização.

Além disso, foram identificados diversos problemas de comunicação que prejudicavam a veiculação da informação com terminologias muito ambíguas e cientificamente pouco precisas.

Assim, em 2012, foi criada e proposta uma nova classificação organizada e com uma terminologia clara e padronizada de modo a facilitar uma comunicação eficaz e desenvolver estratégias sistemáticas de tratamento [11]. Surgiu então o Consenso de Munique.

Munich Consensus (Mueller-Wohlfahrt, 2013)

A existência de uma classificação atual, estruturada e capaz de colmatar as lacunas existentes até então constituiu um ponto de partida para o desenvolvimento de novos estudos e para a construção de uma base científica organizada [11].

Os autores deste sistema de classificação recomendam que para se categorizar uma lesão muscular devem ser verificados o histórico preciso da ocorrência, sintomas, lesões anteriores como também deve ser efetuado um exame clínico cuidadoso que englobe a inspeção, palpação da área lesada, comparação com o lado oposto e realização de testes funcionais [11].

Este sistema de classificação visa padronizar as definições e terminologias das lesões musculares e propõe uma prática abrangente sendo os distúrbios musculares funcionais diferenciados das lesões estruturais [11].

British Athletics Muscle Injury Classification (Pollock, 2014)

Pollock et al. (2014) propuseram um modelo de classificação diferente que diferenciava as lesões musculares em cinco graus, desde o grau 0 até ao grau 4. Os graus 1 a 4 são subdivididos em três subcategorias (a, b ou c) com base no local e na extensão da lesão [38].

Para lesões de grau 1 a 4, o sufixo "a" denota uma lesão miofascial na periferia do músculo. A categoria "b" representa uma lesão no ventre muscular, mais commumente próximo da junção miotendinosa (MTJ) e a "c" uma lesão que se estende pelo tendão. O local mais comum de lesão é a junção miotendinosa [39] e isso acarreta requisitos mais prolongados e diferentes no processo de reabilitação do que uma lesão miofascial periférica [39]. Há evidência de que a lesão dentro do tendão está associada a pior prognóstico [40] e, portanto, o envolvimento desta estrutura foi categorizada como "c".

Esta classificação faz ainda distinção relativamente ao local (terço proximal, médio ou distal) e a extensão da lesão é determinada por caraterísticas observadas através de ressonância magnética [38].

Conclusão

O futebol profissional é a modalidade desportiva mais popular do mundo e acarreta um elevado risco de lesão. É um desporto que envolve grande contacto e exigência física, movimentos curtos, rápidos e não contínuos, como acelerações, desacelerações, mudanças de direção, rotações e saltos.

Em virtude destas características, apresenta em termos absolutos um alto número de lesões e, como tal, o seu estudo e prevenção são fatores de grande interesse e investimento. Estima-se que a incidência de lesões no futebol ronde as 10 a 15 ocorrências por cada 1.000 horas de treino, podendo ser de quatro a seis vezes superior durante os jogos, destacando-se as lesões musculares como a lesão mais frequente neste desporto.

Estas lesões são altamente incidentes e a sua causa pode ser multifatorial, o que dificulta a sua previsão. Estão correlacionadas quer com fatores intrínsecos (caraterísticas individuais e biológicas do atleta) quer com fatores extrínsecos (piso, equipamento desportivo, condições climáticas, etc.).

Apesar de muito estudadas, as lesões musculares desde sempre foram um tema de polémica e discórdia principalmente pelo facto da sua terminologia e classificação apresentarem lacunas quer em termos de ambiguidade quer em termos de subdivisões que permitissem distingui-las de forma clara. Assim, nos últimos anos foram desenvolvidos e propostos sistemas de classificação com o objetivo de uniformizar e facilitar a comunicação.

Deste modo, o diagnóstico estrutural e funcional preciso é o ponto de partida para um tratamento eficaz que contextualize o tipo de lesão e a integre na reabilitação das capacidades do atleta como um todo.

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