Ligamento Cruzado Anterior - A Lesão

A nível histológico, o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é formado por bandas de forte tecido fibroso flexível e é constituído fundamentalmente por colagénio (maioritariamente tipo I), fibroblastos, substâncias fundamentais (água, glicosaminoglicanos, glicoproteínas e proteoglicanos) e fibras elásticas (fibras oxitalânicas, fibras elaunínicas e fibras elásticas maduras) (Serra, LMA, 2001; Junqueira, LC, Carneiro, J, 2004; Duthon, VB, Barea, C, Abrassart, S, Fasel, JH, Fritschy, D, Ménétrey, J, 2006). Em termos estruturais o cruzado anterior é semelhante aos tendões, apresentando as moléculas de colagénio organizadas em fibrilas, que por sua vez se agregam em fibras de colagénio e que por último formam os feixes (Junqueira, LC, Carneiro, J, 2004). Nos extremos do ligamento, na zona de inserção óssea, podem ser distinguidas quatro camadas histológicas: fibras ligamentares, fibrocartilagem não mineralizada, fibrocartilagem mineralizada e finalmente o osso; criando, assim, uma transição histológica suave (Serra, LMA, 2001; Bicer, EK, Lustig, S, Servien, E, Selmi, TAS, Neyret, P, 2010).

Em termos anatómicos, o LCA está envolvido pela membrana sinovial, sendo um ligamento intra-articular e extra-sinovial que se insere, a nível proximal, na face póstero-medial do côndilo femoral lateral e a nível distal, na eminência intercondilar tibial medial, descrevendo um trajeto oblíquo ântero-medial. A sua origem femoral é oval e encontra-se na região posterior do côndilo femoral lateral, atrás do centro de rotação da articulação do joelho, deste modo, torna-se tensa quando o joelho é estendido. Portanto, é difícil visualizar artroscopicamente a origem femoral. A inserção do ligamento cruzado anterior é oval (Zantop, T, Petersen, W, Fu, FH, 2005; Bicer, EK, Lustig, S, Servien, E, Selmi, TAS, Neyret, P, 2010; Fanelli, GC, 2012).

A vascularização deve-se maioritariamente à artéria geniculada média e a parte distal do ligamento também recebe ramos das artérias geniculadas medial inferior e lateral inferior (Bicer, EK, Lustig, S, Servien, E, Selmi, TAS, Neyret, P, 2010; Fanelli, GC, 2012).

A inervação é assegurada pelas fibras nervosas do ramo articular posterior derivado do nervo tibial posterior, estando a maioria das fibras nervosas associada à estrutura muscular dos vasos, existindo 2

também, em menor quantidade, fibras associadas a mecanorrecetores (corpúsculos de Ruffini, Pacini e Golgi) com funções propriocetivas (Duthon, VB, Barea, C, Abrassart, S, Fasel, JH, Fritschy, D, Ménétrey, J, 2006; Fanelli, GC, 2012). O tecido nervoso representa cerca de 1% do cruzado anterior (Bicer, EK, Lustig, S, Servien, E, Selmi, TAS, Neyret, P, 2010).

Em termos biomecânicos o LCA desempenha um papel crucial na estabilidade da articulação do joelho, sendo a sua principal função a restrição da translação anterior da tíbia relativamente ao fémur, exercendo secundariamente outras funções como a limitação da rotação interna e externa da tíbia e a angulação em valgo e varo do joelho (Duthon, VB, Barea, C, Abrassart, S, Fasel, JH, Fritschy, D, Ménétrey, J, 2006; Fanelli, GC, 2012; Siegel, L, Vandenakker-Albanese, C, Siegel, D, 2012; Markatos, K, Kaseta, MK, Lallos, SN, Korres, DS, Efstathopoulos, N, 2013). Em extensão completa, o LCA absorve 75% da carga translacional anterior e entre os 30-90° de flexão absorve 85% da carga, sendo que a translação anterior é controlada pelo feixe póstero-lateral entre os 0-30° de flexão e pelo feixe ântero-medial dos 30° em diante (Fanelli, GC, 2012; Chambat, P., 2013). Os valores da rigidez e da resistência elástica do LCA variam muito com a literatura, tendo sido reportados valores de rigidez de 182 a 303 N/mm e valores de resistência elástica de 1725 a 2200 N, tendo sempre presente o facto de que estes valores diminuem com a idade (Duthon, VB, Barea, C, Abrassart, S, Fasel, JH, Fritschy, D, Ménétrey, J, 2006; Fanelli, GC, 2012; Markatos, K, Kaseta, MK, Lallos, SN, Korres, DS, Efstathopoulos, N, 2013). 

(Netter, 2004)

Próximo da região de ancoragem no fémur e na tíbia, existem vários mecanorrecetores que tem uma função importante na cinemática da articulação do joelho (Kapandji, A., 2000).

A lesão

O LCA é essencial tanto para estabilidade estática como para a estabilidade dinâmica da articulação do joelho. É comummente lesionado durante atividades desportivas por mecanismos sem contacto que incluem a receção ao solo com o joelho em extensão e valgo dinâmico, desaceleração repentina, mudança de direção e rotação. Vários fatores de risco modificáveis e não modificáveis predispõe os atletas à lesão, especialmente o género feminino (Micheo, W., Hernández, L., Seda, C., 2010).

Relativamente ao mecanismo de lesão, este pode ser de contacto direto ou indireto. O primeiro representa cerca de 25-30% dos casos e o segundo 70-75%. O mecanismo de lesão mais frequente consiste na grande tensão do LCA gerada por leve flexão, valgo e rotação interna do fémur. Mais raramente, o LCA pode romper com o joelho em flexão, varo e rotação externa do fémur. A rutura isolada do LCA pode também ocorrer por mecanismo de hiperextensão (Volpi P, et al., 2010; Heijne A, et al., 2013; Bitun P, et al., 2015).

A rutura do LCA altera a cinemática e biomecânica do joelho que resulta em instabilidade articular, impotência funcional, diminuição da performance do atleta, diminuição da qualidade de vida a curto e longo prazo, associado a um maior risco de lesão intra-articular: lesões meniscais e cartilagíneas com osteoartrose (OA) precoce (Sadoghi P, et al., 2010; Ioncu, A., et al., 2012; Rahr-Wagner L, et al., 2013; Xie X, Xiao Z, et al., 2014). 

O enxerto

Atualmente, a reconstrução cirúrgica está indicada na maioria das situações. Contudo, não está definido um procedimento padronizado no que diz respeito à escolha do enxerto a utilizar (Sadoghi P, et al., 2010; Ioncu, A., et al., 2012; Rahr-Wagner L, et al., 2013; Xie X, Xiao Z, et al., 2014).

Os enxertos podem ser de três tipos: autoenxertos, aloenxertos ou sintéticos/artificiais. Os autoenxertos podem ser obtidos: do tendão rotuliano, dos tendões dos isquiotibiais, do tendão quadricipital, da banda iliotibial ou da fáscia lata. Os aloenxertos e os sintéticos são menos utilizados, particularmente no contexto europeu (Samuelsson K, et al., 2009; Sadoghi P, et al., 2010; Ioncu, A., et al., 2012; Rahr-Wagner L, et al., 2013; Xie X, Xiao Z, et al., 2014).

Os enxertos obtidos dos tendões rotuliano e isquiotibiais são os mais utilizados. Alguns autores defendem o uso do enxerto do tendão rotuliano, como substituto gold standard do LCA. Apesar de conferir boa estabilidade, esta técnica pode apresentar desvantagens importantes: dor anterior no joelho, diminuição da força de extensão do joelho, tendinite e rutura do rotuliano, fratura da rótula, subluxação medial e lateral da rótula, condropatia rotuliana, rótula baixa, dor ao ajoelhar-se, hipoestesia do lado externo do joelho e artrofibrose (Razi M, et al., 2014; Xie X, Xiao Z, et al., 2014).

A morbilidade associada ao osso-tendão-osso (OTO), levou ao desenvolvimento da técnica semitendinoso-grácil (STG) que revelou melhores resultados ao nível da região dadora, apesar de autores lhe conferirem uma menor estabilidade e atraso no processo de reabilitação. Mais recentemente algumas revisões, das bases de dados Nórdicas salientam um aspeto novo na comparação entre os dois enxertos: maior taxa de revisão para o STG, particularmente nos mais jovens e do sexo feminino (Samuelsson K, et al., 2009; Sadoghi P, et al., 2010; Ioncu, A., et al., 2012; Rahr-Wagner L, et al., 2013; Xie X, Xiao Z, et al., 2014).

Para além da controvérsia em relação á escolha do enxerto, também a técnica cirúrgica introduz alguma discussão na literatura. Aspetos relacionados com a realização dos túneis, particularmente o femoral (técnica transtibial vs técnica anatómica), técnica de mono feixe (MF) vs duplo feixe (DF) e ainda os métodos de fixação (Gaudot F, et al., 2009; Samuelsson K, et al., 2009; Sadoghi P, et al., 2010).

A diminuição da força extensora (quadricípite), associada à técnica OTO é referida por vários autores, particularmente na avaliação isocinética com velocidades angulares altas. Já a diminuição da força flexora (isquiotibiais) é maior no STG, principalmente em ângulos mais elevados de flexão do joelho (mais de 60⁰) (Gaudot F, et al., 2009; Samuelsson K, et al., 2009; Sadoghi P, et al., 2010; Ioncu, A., et al., 2012). 

A diminuição da atividade do joelho leva a atrofia muscular, relacionada com a perda das fibras tipo II (fibras rápidas). Para Heijne, et al., independentemente do tipo de enxerto utilizado há sempre diminuição da força muscular do quadricípite e isquiotibiais (Volpi P, et al., 2010;. Wang H, et al., 2015).

O enxerto usado na reconstrução do LCA deve ser tido em consideração na realização de um programa apropriado de reabilitação pós-operatório.

O diagnóstico precoce, o tratamento direcionado para proteger estruturas secundárias da articulação e a reabilitação desempenham um papel importante na gestão da lesão. Todavia, os protocolos de reabilitação devem ser o próximo progresso no controlo das lesões do LCA com enfase na redução dos fatores de risco modificáveis em indivíduos suscetíveis que praticam desporto (Micheo, W., Hernández, L., Seda, C., 2010). 

Diagnóstico

O doente com rutura do LCA apresenta uma anamnese típica, existindo no momento da lesão, um estalido, dor, derrame hemático da articulação de instalação rápida (hemartrose), sensação de instabilidade e/ou incapacidade por parte do doente de retornar à atividade que se encontrava previamente a realizar (Spindler, K, Wright, R., 2008; Cimino, F, Volk, BS, Setter, D, 2010).

Na avaliação objetiva podem ser usados dois tipos de teste, os testes que provocam translação anterior da tíbia e os testes que provocam subluxação do joelho. Dentro dos testes de translação anterior da tíbia os mais usados são o teste Lachman e o teste da gaveta anterior, sendo o de Lachman o preferido pois quando existe uma rutura do LCA com lesão concomitante do menisco, o teste de gaveta pode dar um resultado falso negativo. Dentro dos testes que provocam subluxação do joelho o teste de pivot-shift é o mais utilizado, sendo que também existem outros como por exemplo o teste de Dejour (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Cimino, F, Volk, BS, Setter, D, 2010).

Relativamente ao teste de Lachman, este é realizado com o doente em decúbito dorsal com o joelho entre os 20-30° de flexão, devendo o clínico colocar uma mão na parte externa da coxa do doente imediatamente acima do joelho, de modo a estabilizar o fémur distal, posicionando a outra mão na parte ântero-medial da tíbia com o polegar sobre a tuberosidade tibial (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006; Spindler, K, Wright, R., 2008). Com o doente relaxado o examinador deve tentar deslocar anteriormente a tíbia que, num caso de rutura do LCA, se traduz num nítido desvio da tíbia relativamente ao fémur estabilizado (Figura 2) (Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006; Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Spindler, K, Wright, R., 2008). Este teste tem uma ótima precisão diagnóstica relativamente a lesões do LCA, tanto em situações crónicas como agudas, apresentando uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 91% (Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006). 

O teste da gaveta anterior é realizado com o doente em decúbito dorsal e com o joelho a 90° de flexão, devendo o examinador estabilizar o pé do doente sentando-se com a coxa sobre o mesmo e colocar ambas as mãos na superfície posterior da tíbia, com os polegares colocados na tuberosidade tibial (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006). Posteriormente, com o doente relaxado, deve ser exercida sobre a tíbia proximal uma força de modo a deslocá-la anteriormente relativamente ao fémur, que em caso de lesão do LCA deverá apresentar uma translação bastante nítida, principalmente quando comparada com o joelho saudável (Figura 3) (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006). Em situações agudas este exame apresenta sensibilidade e especificidade extremamente baixas com valores de 49% e 58% respetivamente, no entanto, em situações crónicas o teste da gaveta anterior apresenta-se como sendo o melhor teste diagnóstico, com uma sensibilidade de 92% e uma especificidade de 91% (Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006). 

O teste do pivot-shift é realizado com o doente em decúbito dorsal e com o joelho em extensão completa, devendo o examinador com uma mão segurar a perna do doente pelo tornozelo e realizar rotação interna e flexão do joelho, enquanto exerce com a outra mão um stress em valgo na superfície lateral da tíbia proximal (Figura 4) (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006). Um teste positivo é caraterizado pela redução abrupta do prato tibial lateral, anteriormente subluxado (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006). Apesar de ser um teste extremamente desagradável para o doente, a sua especificidade é de 98%, o que é significativo. No entanto, a sua sensibilidade é baixa, tendo valores de 32% e 40% em situações agudas e crónicas, respetivamente (Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006).

Finalmente o teste de Dejour é realizado com doente relaxado, em decúbito dorsal e com o joelho em extensão completa. Neste teste o examinador abraça a perna do doente colocando a mão que irá exercer uma força de translação anterior na região posterior da tíbia. A outra mão do examinador deverá estar na região anterior do fémur de modo a estabiliza-lo e a exercer uma força contrária à mão posicionada na tíbia. De seguida o examinador deve realizar um stress em valgo utilizando a força do próprio corpo enquanto promove o movimento de flexão e extensão do joelho. Se durante a flexão e extensão ocorrer uma redução abrupta da subluxação, então o teste é positivo (Solomon, D, Simel, D, Bates, D., 2001; Benjaminse, A, Gokeler, A, van der Schans, CP., 2006).

Relativamente a exames de imagem, a ressonância magnética (RM) é a mais usada para confirmar o diagnóstico de rutura do LCA pois tem uma sensibilidade de 86%, uma especificidade de 95% e permite também identificar lesões associadas dos meniscos, dos ligamentos laterais e do osso subcondral (Crawford, R, Walley, G, Bridgman, S, Maffulli, N., 2007; Spindler, K, Wright, R., 2008; Cimino, F, Volk, BS, Setter, D, 2010). 

Reabilitação

A reabilitação baseada na evidência após reconstrução do ligamento cruzado anterior é importante para permitir que o individuo retorne ao seu nível de atividade anterior e para minimizar o risco de recidiva ou lesão no joelho contralateral (Yabroudi, M. A., Irrgang, J. J., 2013).

A reabilitação após reconstrução do LCA deve considerar o controlo pós-operatório da dor e edema, proteger a recuperação do enxerto, restaurar a amplitude total de movimento simétrica ao joelho contralateral, fortalecer a musculatura estabilizadora do joelho, da anca e do tronco, reforçar o controlo neuromuscular e progredir gradualmente as atividades funcionais requeridas para o retorno ao desporto (Yabroudi, M. A., Irrgang, J. J., 2013).

A rutura do ligamento cruzado anterior é uma lesão séria, pois causa problemas funcionais severos que parecem não estar relacionados com o grau de laxidez da articulação do joelho. O restabelecimento do controlo neuromuscular dos membros inferiores foi reconhecido como uma das melhores ferramentas para restaurar a estabilidade dinâmica da articulação e o padrão de movimento funcional. O controlo neuromuscular resulta na prevenção de subluxações, com a subsequente redução do risco de futuras lesões. O défice de controlo neuromuscular nas extremidades inferiores e força muscular (capacidade de gerar força) são duas das principais incapacidades depois da lesão no LCA, e, por isso, são frequentemente componentes da sua reabilitação (Risberg, M. A., Holm, I., Myklebust, G., Engebretsen, L., 2007).

Alguns autores defendem a importância de restaurar a força muscular do quadricípite para recuperar após reconstrução do LCA (Risberg, M. A., Holm, I., Myklebust, G., Engebretsen, L., 2007). Uma análise da literatura atual sugere que os défices da força do quadricípite podem ultrapassar os 20% aos seis meses após reconstrução do LCA, altura em que muitos atletas tem alta para retornar à atividade desportiva (Palmieri-Smith, R. M., Thomas, A. C., Wojtys, E. M., 2008).

Assim como o quadricípite é critico para a estabilidade dinâmica da articulação do joelho, a sua fraqueza está relacionada com resultados funcionais fracos, e pode contribuir para um início precoce de osteoartrose (Palmieri-Smith, R. M., Thomas, A. C., Wojtys, E. M., 2008). 

Fase 1 (1º ao 7º dia)

De forma a prevenir complicações pós-cirúrgicas os objetivos mais importantes da primeira fase são controlar a dor, o edema e a inflamação, recuperar a amplitude articular e o controlo neuromuscular. O controlo eficaz da dor, do edema e da inflamação previne a inibição do quadricípite e mantém a extensão completa do joelho. Além do tratamento farmacológico, do exercício, da compressão e da elevação pós-cirúrgica, a crioterapia é um método eficiente na redução de dor (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

A recuperação imediata das amplitudes passiva e ativa (com ênfase na extensão completa) após a reconstrução do LCA reduz a dor, estimula a homeostase da cartilagem e previne problemas patelofemorais, alterações no padrão de marcha, atrofia do quadricípite e artrofibrose (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010; Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012).

A mobilização multidirecional da rótula deve ser incluída no plano de reabilitação, pois a imobilidade patelar condiciona a amplitude articular e inibe o quadricípite (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

Sem acometer o enxerto, o controlo muscular pode ser restabelecido e deve ser iniciado na primeira fase através de exercícios isométricos, em cadeia cinética fechada (CCF 0º-60º) e cadeia cinética aberta (CCA 90º-40º), sem carga adicional. Estes exercícios devem incluir muscle setting exercises, straight leg-raising (SLR), heel slides, agachamentos (0º-30º), deslocamentos do peso corporal, exercícios de extensão em CCA (90º-40º) e flexão em CCA (isquiotibiais isolados) (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

O atleta deve ser capaz de restabelecer a capacidade de distribuir o peso de igual forma nos membros inferiores durante a marcha assim como realizar variadas atividades que requeiram os membros inferiores sem dificuldade (Panariello, R. A., Stump, T. J., Maddalone, D., 2016). A aceitação da carga do peso corporal sem canadianas até ao 10º dia (padrão de marcha normal) aumenta a função quadricipital, previne a dor patelofemoral e não afeta a estabilidade do joelho. A dor, o edema, a amplitude articular insuficiente e a fraqueza quadricipital são as causas mais comuns de um padrão de marcha alterado (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

A distribuição simétrica do peso irá assegurar um correto desempenho técnico em atividades bilaterais da extremidade inferior como, por exemplo, agachamentos, prensas, acelerações, desacelerações, receção ao solo após salto e capacidade de mudar de direção (Panariello, R. A., Stump, T. J., Maddalone, D., 2016). 

Nesta fase deve ser restabelecida a força e as capacidades elásticas do tendão de Aquiles, dos gastrocnémios e do solear, utilizando exercícios como elevar o calcanhar do solo (flexão plantar). A maioria da energia elástica, essencial ao jogador de futebol, deriva do tendão de Aquiles, esta estrutura contribui tanto para atividades de alta velocidade como de grande resistência (Panariello, R. A., Stump, T. J., Maddalone, D., 2016). 

Fase 2 (2ª ao 9ª semana)

A crioterapia mantém-se como recurso terapêutico nesta fase devido à dor, ao edema e à inflamação; a persistência destes pode resultar em complicações pós-cirúrgicas como diminuição da amplitude de movimento, diminuição do controlo quadricipital, alteração do padrão de marcha e um processo prolongado de recuperação (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

A flexão do joelho pode ser aumentada gradualmente enquanto a extensão completa do joelho e a mobilização patelar são mantidas. A inadequada progressão da amplitude articular de extensão pode ser tratada agressivamente de forma a prevenir complicações como a artrofibrose (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010; Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). Se a extensão total não for alcançada até ao final da semana 2, são necessárias técnicas de alongamento de baixa carga e longa duração, como prone hangs ou bag hangs, para restaurar efetivamente a extensão total do joelho (Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012).

Nesta fase, o enxerto ainda não está em ótimas condições funcionais. Como tal, a força do quadricípite e isquiotibial pode ser aumentada através de exercícios isométricos e isotónicos, assim como isocinético, sem influenciar o enxerto (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & 16

Van Loon, C. J. M., 2010). Devido às vantagens mencionadas na literatura, os exercícios isocinéticos são aconselhados se existir equipamento adequado. O treino de fortalecimento isotónico numa amplitude segura (CCF de 0º-60º; CCA de 90º-40º), focado na resistência, aumenta significativamente a força quadricipital e não apresenta efeitos pejorativos na dor anterior e laxidez ligamentar do joelho (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010; Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). Existe, tanto para a reconstrução OTO como para a STG, crescente evidência sobre a segurança de exercícios em CCF e CCA excederem a amplitude segura, por exemplo, serem realizados desde os 0º até aos 90º, e vice-versa. A atrofia do quadricípite, o persistente atraso na ativação com o SLR, a extensão incompleta e as dificuldades de marcha às 5 semanas são fatores de predisposição para a fraqueza do quadricípite após os seis meses pós-reconstrução (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

Apesar da evidência limitada com variação de resultados, geralmente aceita-se que ocorre perda de propriocepção nos joelhos lesionados por rutura do LCA, sendo o treino neuromuscular essencial para a recuperação funcional após a reconstrução deste e prevenção secundária de reincidência. O treino neuromuscular deve iniciar assim que o individuo consiga caminhar sem canadianas, através de exercícios simples com peso adicional mínimo. Primeiramente através de exercícios estáticos com progressão para exercícios dinâmicos, incluindo o treino de equilíbrio, exercícios pliométricos, treino de agilidade e exercícios específicos da modalidade (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

O treino de marcha num treadmill ou numa superfície plana sem auxiliares de marcha é necessário nesta fase, pois um padrão de marcha defensivo ainda se pode verificar numa segunda fase (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

Existem vários exercícios que esta fase deve incluir, sendo estes: caminhar num treadmill, pedalar num cicloergómetro, nadar a partir da terceira semana, subir degraus numa stair-stepping machine a partir da quarta semana e pedalar numa bicicleta ao ar livre a partir da oitava semana (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010). 

Fase 3 (9ª à 16ª semana)

Obter e manter a amplitude completa permanece um objetivo fulcral para prevenir complicações como a artofibrose (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010; Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). Uma vez que a resistência elástica do enxerto aumenta nesta fase, a força muscular dos estabilizadores do joelho pode ser aumentada em CCF e CCA (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010; Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). A dor e o edema determinam a progressão dentro do treino de resistência, desde várias repetições sem carga adicional e poucas repetições com carga adicional. Estes exercícios estabelecem o 18

príncipio ideal para o treino funcional específico da modalidade na fase seguinte (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

O controlo neuromuscular pode ser melhorado através da inclusão de progressões graduais no treino de equilíbrio e em exercícios pliométricos (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010). Alterações neuromusculares (isto é, inibição muscular, função sensoriomotora comprometida) podem contribuir para problemas clínicos, como perda de força, atrofia e função alterada (Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). O uso de atividades de equilíbrio e reeducação neuromuscular não mostrou efeitos adversos, como laxidez articular aumentada ou diminuição da força, quando comparada com métodos de reabilitação tradicionais (Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012).

O treino de padrões de movimento funcional aumenta a interação entre as estruturas estabilizadoras da cadeia cinética (tronco, anca, joelho e tornozelo) (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010). Os exercícios pliométricos são uma preparação apropriada para o treino de agilidade (fase 4) uma vez que aumentam a capacidade do músculo contrair concentricamente de forma que rápidas mudanças de direção sejam possíveis. Para estimular a coordenação e o controlo através de processos de informação aferente e eferente, devem ser valorizados exercícios com variações do estímulo visual, da estabilidade da superfície, da velocidade de execução, da complexidade da tarefa, da resistência e do apoio uni/bipodal (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010).

A normalização da corrida deve ser incluída no leque de exercícios específicos para a terceira fase (aumentando gradualmente a duração e a velocidade de modo a diminuir a adaptação neuromuscular e o tempo de recuperação) a partir da semana 9, sendo que o início da corrida no exterior deve ocorrer na semana 13 (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010). A corrida deve começar como uma atividade de 3,2 km/h, com alternância entre corrida e caminhada (Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). A proporção entre corrida ou caminha deve ser aumentada gradualmente assim como a distância percorrida e o comprimento do passo (Adams, D., Logerstedt, D., Hunter-Giordano, A., Axe, M. J., & Snyder-Mackler, L., 2012). 

Fase 4 (16ª à 24ª semana)

Maximizar a resistência e a força dos estabilizadores do joelho, otimizar o controlo neuromuscular através de exercícios pliométricos, o treino de agilidade e exercícios específicos da modalidade são metas essenciais para esta fase. O treino de agilidade específico para a modalidade com variações na corrida, na direção e na velocidade, acelerações e desacelerações, melhora os reflexos artrocinéticos de forma a prevenir reincidências de lesão (Van Grinsven, S., Van Cingel, R. E. H., Holla, C. J. M., & Van Loon, C. J. M., 2010). 

Após a reconstrução do ligamento cruzado anterior um dos objetivos centra-se no retorno à prática desportiva, preferencialmente com igual condição física à precedente e ainda salvaguardando uma lesão recorrente. Deste modo, foram estabelecidos alguns critérios de forma a melhorar as oportunidades de sucesso no retorno à prática desportiva (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016). 

Critérios de Retorno á Prática

Ardern et al. referem que, após reconstrução do LCA, 81% dos indivíduos retornam a qualquer género de desporto, 65% regressam ao seu nível desportivo prévio e apenas 55% voltam a desportos de competição (Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., & Webster, K. E., 2014; Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016). Além disso, após o retorno à prática desportiva o risco de reincidência varia de 6% a 25%, enquanto o risco de lesão contralateral do LCA varia de 2% a 20,5% (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016).

Ao fim de três anos, apenas dois terços dos jogadores que romperam o ligamento cruzado anterior são capazes de continuar a jogar em alto rendimento (Waldén, M., Hägglund, M., Magnusson, H., & Ekstrand, J., 2016).

Alguns autores defendem a importância de restaurar a força muscular do quadricípite para recuperar após reconstrução do LCA (Risberg, M. A., Holm, I., Myklebust, G., Engebretsen, L., 2007). Uma análise da literatura atual sugere que os défices da força do quadricípite podem ultrapassar os 20% nos seis meses após reconstrução do LCA, altura em que muitos atletas tem alta para retornar à atividade desportiva (Palmieri-Smith, R. M., Thomas, A. C., Wojtys, E. M., 2008).

Assim como o quadricípite é crítico para a estabilidade dinâmica da articulação do joelho, a sua fraqueza está relacionada com resultados funcionais fracos, e pode contribuir para um início precoce de osteoartrose (Palmieri-Smith, R. M., Thomas, A. C., Wojtys, E. M., 2008).

Como tal, torna-se necessário seguir alguns critérios específicos:

Tempo. O tempo é considerado como um critério importante, o dogma clínico atual refere que o retorno à prática desportiva não deve ser permitido num período anterior a seis meses de reconstrução do ligamento (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016).

Grindem et al. afirmaram existir uma redução de 50% no risco de reincidência em todas as lesões no joelho por cada mês que o retorno à prática desportiva é atrasado após seis meses (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016).

Função e força. O défice máximo bilateral aceite e recomendado encontra-se entre 10% e 15%. Estudos sugerem um indicador de simetria dos membros de 90% em todos os testes de salto e de 85% nos testes de força isocinética (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016). As assimetrias neuromusculares entre os membros inferiores durante o movimento dinâmico podem influenciar o desempenho desportivo, sendo um fator de risco para recidiva da lesão (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016). 22

Rácio quadricípite/isquiotibial. Um apropriado equilíbrio entre a força muscular do quadricípite e isquiotibial é um objetivo importante na reabilitação do LCA (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016). Kyritsis et al. mostraram um risco 10,6 vezes maior de reincidência de lesão por cada diminuição de 10% da relação entre quadricípite/isquiotibial no membro ipsilateral.

O risco de realizar uma rutura do enxerto do ligamento cruzado anterior diminui quatro vezes quando se assumem critérios objetivos e específicos para regressar à prática desportiva (Kyritsis, P., Bahr, R., Landreau, P., Miladi, R., & Witvrouw, E., 2016).

A taxa de lesão do LCA em jogadores de futebol profissionais não tendeu a diminuir desde o início do século XXI (Waldén, M., Hägglund, M., Magnusson, H., & Ekstrand, J., 2016). 

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