Tendinopatia do Tendão Rotuliano

A Tendinopatia do Tendão Rotuliano representa um diagnóstico clínico relacionado com presença de dor e disfunção no tendão rotuliano, predominantemente na junção teno-óssea proximal junto ao polo inferior da rótula [1; 10; 23].

Esta condição clínica ocorre maioritariamente por sobreuso e tem maior prevalência em atletas de salto desde a adolescência até à quarta década de vida afetando a qualidade de vida e a atividade desportiva que, em último caso, pode ditar o fim da carreira profissional do atleta [1; 10; 23]. 

Epidemiologia

 A tendinopatia do tendão rotuliano afeta principalmente praticantes de modalidades desportivas que envolvam salto [1; 10]. O salto repetitivo gera uma sobrecarga considerável no mecanismo extensor que potencia e predispõe ao aparecimento desta condição clínica também denominada de "joelho de saltador" (jumper's knee) [1; 23]. Lian et al. (2005) referiram uma prevalência de 45% desta condição patológica em atletas de voleibol e de 32% em atletas de basquetebol profissional [2].

 Em desportos como o futebol, apesar do salto não ser um gesto frequente, o stress do mecanismo extensor causado por desacelerações e mudanças de direção bruscas também pode desencadear o desenvolvimento desta condição, tendo sido relatada por 2,4% dos atletas profissionais [3; 23].

Fatores de Risco

O risco de desenvolvimento da tendinopatia do tendão rotuliano pode ser influenciado por fatores de caráter interno e externo.

Do ponto de vista intrínseco, existem determinadas caraterísticas antropométricas como a altura, o índice de massa gorda, o perímetro abdominal, a dismetria entre os membros inferiores e o pé plano como fatores de risco independentes associados ao desenvolvimento desta patologia [4]. Além destes fatores, algumas características intrínsecas ao indivíduo podem favorecer o início da semiologia: défices de força muscular do quadricípite e dos isquiotibiais [4], encurtamento do quadricípite e/ou dos isquiotibiais, diminuição da flexão dorsal do tornozelo, menor arco plantar, patela alta, maior perímetro pélvico e técnica de receção ao solo desajustada (menor flexão do joelho e sobreuso dos músculos extensores da anca) [10]. 

Por outro lado, enumera-se como fatores de risco extrínsecos: um aumento do volume ou da frequência de treino, um tempo de paragem mais prolongado ou uma superfície de treino mais rígida [10]. 

Fisiopatologia

Vários estudos histopatológicos indicam que o processo patológico primário presente na maioria dos tendões dolorosos é degenerativo e não inflamatório [5; 23], com origem numa sobrecarga repetitiva e crónica, que leva ao enfraquecimento dos tecidos e a uma diminuição da sua capacidade de reparação [5], surgindo quando os fascículos e as fibrilas do tendão são tensionadas repetidamente até 4-8% da sua capacidade elástica [23]. Nestas condições, o tendão é incapaz de suportar mais tensão e a lesão ocorre [23].

Microscopicamente, a patologia envolve perda das propriedades histológicas do tendão, com alterações celulares, alterações da matriz extracelular e desorganização das bandas de colagénio, estando associado a este desgaste um processo de angiogénese e de proliferação de glicosaminoglicanos que implicam o aumento do volume do tendão correlacionando-se muitas vezes com um tendão patológico [6; 7; 24]. Considera-se que as substâncias bioquímicas, como a substância P, libertadas pelos tenócitos endócrinos e pelas terminações nervosas tem um papel na sintomatologia da tendinopatia [24].

O stress mecânico a que o tendão está sujeito induz uma adaptação que, no caso de ser excessivo ou demasiado baixo, pode conduzir o tendão para uma tendinopatia [25].

Cook & Purdam (2009) propuseram um modelo que visa explicar o processo, o Modelo Contínuo da Tendinopatia [25]. Segundo esta proposta, existem três estadios possíveis, o reativo, o de disrepair do tendão e o degenerativo [25]. Se a carga a que o tendão está sujeito for atempadamente ajustada os estadios reativos e de disrepair são reversíveis. No entanto, quando um tendão entra num processo de degeneração, este não é reversível [25]. 

Assim, a monitorização constante da carga a que estas estruturas estão sujeitas torna-se fundamental quer no processo de reabilitação quer numa fase precoce como modo de prevenção. 

Esquema 1. Modelo Contínuo da Tendinopatia ilustrado por Aliza Rudavsky & Jill Cook (2014) [10]. 

História e Exame Físico

De acordo com a sua fisiopatologia e sintomas, a avaliação do indivíduo deverá englobar uma anamnese completa, com recolha de dados relevantes e que caraterizem a dor, o início dos sintomas, a sua evolução e o seu comportamento. No exame físico, os sinais clínicos como a reprodutibilidade da dor ou a incapacidade de realizar determinada tarefa podem indicar um diagnóstico funcional que pode ser completado através de exames imagiológicos e bioquímicos do tendão [19].

O exame físico inicia-se através de palpação no local doloroso, com a articulação do joelho em extensão completa, geralmente abaixo do polo inferior da rótula, na junção teno-óssea [1].

Frequentemente, realiza-se como método de avaliação um agachamento unilateral numa plataforma com 30º de inclinação, sendo solicitado ao indivíduo que, com o tronco ereto, efetue o agachamento até aos 90º de flexão (decline squat test) [1; 8]. Este teste reproduz uma carga substancial no tendão rotuliano provocando sintomatologia na região [1; 8].

Por outro lado, a qualidade de movimento pode ser avaliada com vários testes de salto unipodais e tarefas específicas de mudanças de direção [10].

A avaliação da força muscular torna-se também importante uma vez que a condição patológica do tendão pode ter origem num défice da cadeia extensora [10].

A aplicação da escala Victorian Institute of Sport Assessment (VISA) revelou resultados diferentes entre indivíduos sintomáticos e assintomáticos demonstrando boa fiabilidade e validade [19].

Por conseguinte, em relação à sintomatologia, a dor inicia geralmente após a realização de atividade física, mas em estadios mais avançados pode apresentar-se durante toda a atividade e até mesmo em repouso [20]. 

Imagiologia

Relativamente ao estudo imagiológico da tendinopatia rotuliana tem-se como técnicas de imagem pertinentes a ultrassonografia e a ressonância magnética [1]. 

A ultrassonografia localiza lesões intratendinosas, visualizadas como zonas de baixa ecogenicidade, tipicamente na região posterior do tendão adjacente ao polo inferior da rótula [1]. 

Figura 1. Ecografia demonstrando zonas de menor ecogenicidade (seta), tipicamente na região posterior do polo inferior da rótula [1]. 

Figura 2. Caracterização tecidual ultrassónica: (A) aparência normal do tendão rotuliano, (B) desorganização leve do tendão rotuliano e (C) desorganização grave do tendão rotuliano [10].

Nota: a cor verde representa uma boa estrutura do tendão; azul, vermelho e preto representam crescente rutura estrutural [10]. 

Outros achados ultrassonográficos comuns englobam espessamento do tendão, irregularidades no paratendão, calcificações intratendinosas e erosões do pólo inferior da rótula [1].

A ultrassonografia tem como desvantagens a limitação intra-observador e a dificuldade em descartar patologias intra-articulares [1].

A sensibilidade e a especificidade da ultrassonografia para a tendinopatia rotuliana é de 58% e 94% respetivamente [8].

Relativamente à ressonância magnética (RM), um aumento do sinal na região posterior do polo inferior da rótula com espessamento do tendão é um achado comum no diagnóstico desta patologia. Esta técnica de imagem apresenta sensibilidade e especificidade de 78% e 86%, respetivamente [8]. Uma vantagem da ressonância magnética comparativamente à ultrassonografia é a sua capacidade de verificar patologia intra-articular permitindo um amplo espectro de condições clínicas a serem incluídas no diagnóstico [8]. 

Figura 3. Ressonância magnética com vista Sagital em T1 demonstrando aumento do sinal da região posterior do tendão Rotuliano proximal e polo inferior da rótula com espessamento do tendão (seta) [1]. 

No entanto, como desvantagens a RM apresenta maior custo, menor disponibilidade e maior duração [8].

Importa salientar que a imagiologia deve ser utilizada apenas como um recurso complementar ao exame subjetivo e físico do indivíduo, uma vez que vários estudos não verificaram associação entre os achados imagiológicos e a gravidade da patologia ou a sua evolução após tratamento [1]. 

Classificação

Segundo Figueroa et al. (2016), a classificação mais utilizada no que diz respeito à tendinopatia rotuliana foi proposta por Blazina et al. (1973) que a classifica e divide em quatro estadios com base nas suas caraterísticas clínicas [9].

O estadio I é caraterizado por dor que ocorre apenas durante a atividade desportiva. No estadio II, a dor surge no início da atividade desportiva, desaparece após o aquecimento e reaparece após o exercício. O estadio III é caraterizado por dor constante durante toda a atividade e em repouso. Já o estadio IV é definido como rutura do tendão rotuliano [9]. 

Diagnóstico Diferencial

Esta condição clínica apresenta sintomatologia similar a diversas patologias do joelho, como bursite, lesão meniscal, lesão da cartilagem, condromalácia, síndrome patelofemoral, síndrome de Hoffa e síndrome de Osgood-Schlatter [1;8;10; 23]. Como tal, o diagnóstico diferencial deve incluir o despiste destas patologias para não ocorrer um contrassenso nas abordagens terapêuticas [23]. 

Intervenção em Fisioterapia

A patologia de um tendão pode não ser completamente reversível. No entanto, a sintomatologia pode ser gerida e consideravelmente diminuída [10].

A intervenção em Fisioterapia deve ter como objetivo principal a identificação dos fatores que poderão ter despoletado o aparecimento da dor, procurar modificá-los e/ou diminuí-los.

Assim, deve ser elaborado um plano de tratamento que tenha por base um programa de estratégias ativas de exercícios progressivos que visem aumentar a produção de força muscular, melhorar e reeducar o ciclo encurtamento-alongamento e o retorno funcional à atividade [10]. 

A monitorização diária da dor através do teste específico decline squat test fornece uma das melhores avaliações contínuas acerca da capacidade do tendão receber carga [10]. 

Redução da Dor

A dor, como sendo o fator limitante neste tipo de patologia, deve ser o principal guia durante o tratamento e deve ser gerida tendo em conta as diversas exposições do atleta a agentes de stress, caso contrário voltará a aparecer no regresso à atividade.

Para isso, é fundamental gerir a carga a que o indivíduo está sujeito sendo importante referir que deve ser evitada a cessação completa da atividade [10]. A redução da carga de treino através da diminuição da frequência e volume são métodos úteis e eficazes na gestão desta condição clínica [10].

As contrações isométricas demonstram induzir analgesia [10;11]. Na tendinopatia dolorosa o alívio de dor induzido pelas contrações de caráter isométrico pode manter-se até duas a oito horas após o exercício [10; 11]. Contrações isométricas voluntárias a 70% do máximo entre 45 e 60 segundos com quatro repetições demonstraram um grande efeito hipoalgésico [10; 11]. Este exercício de carga isométrica pode ser realizado várias vezes ao longo do dia e até mesmo antes de um jogo ou de um treino [10].

Se o tendão for altamente irritável e a sintomatologia aguda, exercícios bilaterais com maiores tempos de repouso e menos repetições são recomendados [10;12]. A par disto, o trabalho do membro contralateral também parece apresentar benefícios por influência no sistema nervoso central que acarreta adaptações funcionais decorrentes da reabilitação [18].

Uma vez inibido o processo álgico, deve progredir-se para uma exposição gradual do tendão a outros tipos de contração sendo que após a fase isotónica devem ser iniciados os movimentos balísticos e a pliometria em contexto fechado e controlado [10]. 

Exercício e Reforço Muscular

Quando o organismo é submetido ao exercício ocorre uma degradação aguda de colagénio como concluiu Tardioli et al. (2012) no seu estudo no qual se verificou que imediatamente após um plano de exercícios as concentrações intratendinosas de colagénio tendiam a diminuir sendo que, posteriormente, ocorria um aumento significativo que podia durar até 72h sendo mais alto nas primeiras 24h [21].

Numa fase aguda após exercício verifica-se ainda vasodilatação e aumentos da concentração de prostaglandinas, bradiquininas e adenosinas [21].

Tardioli et al. (2012) referiu que se dá um aumento do diâmetro da estrutura do tendão na fase aguda de determinadas atividades, principalmente em exercícios de baixa duração e alta intensidade [21]. 

Peter Malliaras et al. (2013) concluíram que o tendão rotuliano é mais responsivo aos exercícios de alta intensidade e que as contrações excêntricas são as que provocam maior degradação de colagénio intratendinoso, otimizando a regeneração do tecido [22].

Várias revisões sistemáticas avaliaram a evidência do efeito da carga muscular excêntrica nesta condição clínica concluindo que os resultados são promissores, porém a qualidade da evidência científica é escassa [24]. A carga excêntrica pode não ser eficiente para todos os indivíduos (atletas e não-atletas) com esta patologia [24]. Um programa de reabilitação que vise aumentar a tolerância tendinosa à carga deve incluir exercícios de fortalecimento, assim como, adicionar velocidade e capacidade de armazenar e libertar energia [24].

A componente da carga no programa de reabilitação deve relacionar-se com a natureza, a velocidade e a magnitude das forças aplicadas [24].

A prescrição de exercício pode segmentar a reorganização da matriz e a síntese de colagénio, reduzir a atividade dos tenócitos, melhorar a integridade do tendão e produzir um efeito analgésico [24]. A prescrição de exercício pode exercer um efeito terapêutico benéfico nas propriedades mecânicas do tendão, na força funcional, na inervação, na vascularidade e na perceção de dor [24]. 

Os exercícios de cargas elevadas e de resistência lenta foram investigados por Kongsgaard et al. (2009) comparativamente a exercícios excêntricos e a injeções de corticoesteroide peritendinoso na junção teno-óssea proximal [15]. A amostra foi dividida em três grupos sendo que todos apresentaram melhorias em 12 semanas. No entanto, aos 6 meses, apenas os grupos que utilizaram exercício excêntrico e exercícios de resistência lenta mantiveram benefícios demonstradas na escala VISA-P e na escala VAS (Visual Analogic Scale) [15]. O grupo de exercícios de resistência lenta demonstraram significativas melhorias na normalização tecidular do colagénio e nas manifestações clínicas do que em relação ao grupo do treino excêntrico nas 12 semanas de acompanhamento [15].

Esquema 2. Revisão Sistemática acerca do benefício do exercício na reabilitação da tendinopatia [26]. 

Treino funcional e retorno à competição

Após a fase de fortalecimento muscular segue-se a introdução dos exercícios de armazenamento de energia, como saltos, receções ao solo, mudanças de direção, acelerações e desacelerações, com variações de volume, frequência e intensidade. 

O treino funcional deve visar a melhoria da capacidade da cadeia cinética e dos padrões de movimento. Após a melhoria desses padrões, o atleta deve ser integrado num programa de treino específico de retorno à competição [10].

O aumento da velocidade de contração deve ser gradual finalizando com exercícios pliométricos com vista à reeducação do ciclo encurtamento-alongamento [10].

Se este treino for tolerado três vezes por semana sem agravamento de sintomas nas 24h seguintes, o indivíduo pode retomar a atividade desportiva. A avaliação pode ser complementada com o Triple Hop Test e o salto vertical máximo [27]. A literatura recomenda um programa de manutenção para estabilização dos resultados, com exercícios isotónicos e de flexibilidade pelo menos bissemanais, exercícios isométricos antes e após a atividade, bem como preocupação com qualquer défice da cadeia cinética ou do gesto técnico [27].

O processo de reabilitação através da fisioterapia centra-se no exercício e se este falhar deverão ser pensadas abordagens como as ondas de choque extracorporais, a aplicação de injetáveis e cirurgia [27]. 

Intervenções Passivas

Outras técnicas, nomeadamente técnicas passivas, podem revelar-se úteis como coadjuvantes a um programa de exercício. No entanto, a evidência científica é escassa quanto ao seu efeito no tratamento da tendinopatia rotuliana [10].

Um estudo de Stasinopoulos et al. (2004) comparou os efeitos do ultrassom pulsátil, da massagem transversal profunda e do exercício e os resultados demonstraram claramente que o exercício acarreta mais benefícios a curto e a longo prazo [16]. 

Do mesmo modo, terapia por ondas de choque, injeções de corticoesteróides, plasma rico em plaquetas (PRP) têm evidência limitada no que diz respeito ao seu benefício relativamente à tendinopatia [10].

Todas as estratégias passivas quando comparadas com o exercício, demonstram poucos ou nenhum benefício, principalmente a médio e longo prazo [10]. 

Educação

É fundamental que o atleta tenha expectativas realistas relativamente ao processo de reabilitação e que compreenda que a gestão da sua sintomatologia é necessária durante a sua carreira desportiva quer a nível recreativo quer a nível profissional [10].

Desta forma, constitui-se como parte indispensável do processo de reabilitação a educação do indivíduo de modo a que este entenda o processo e seja capaz de monitorizar os seus sintomas e ajustar a sua participação e carga adequadamente durante todo de reabilitação [10]. Além disso, mesmo após a alta clínica, torna-se importante que o indivíduo mantenha um plano de exercícios ao longo da sua carreira como forma de redução do risco de reincidência. 

Prognóstico

O retorno ao desporto pode ser lento e, muitas vezes, depende da gravidade da dor, da disfunção, da qualidade do processo de reabilitação e de fatores intrínsecos e extrínsecos [10].

Gemignani et al. (2008) referem que nesta condição clínica é comum um período de reabilitação de 20 dias que, em casos mais severos se pode estender até aos 90 dias [17]. No entanto, estas diretrizes eram baseadas em resultados de imagiologia o que pode não corresponder a um prognóstico real. Dependendo do tipo de desporto e da sobrecarga de solicitação que é atribuída ao tendão, o processo de reabilitação varia [10].

Bibliografia

[1] Figueroa, D., Figueroa, F., & Calvo, R. (2016). Patellar tendinopathy: diagnosis and treatment. Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons, 24(12), 184-192.

[2] Lian, Ø. B., Engebretsen, L., & Bahr, R. (2005). Prevalence of jumper's knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. The American Journal of Sports Medicine, 33(4), 561-567.

[3] Hägglund, M., Zwerver, J., & Ekstrand, J. (2011). Epidemiology of patellar tendinopathy in elite male soccer players. The American Journal of Sports Medicine, 39(9), 1906-1911.

[4] Van der Worp, H., van Ark, M., Roerink, S., Pepping, G. J., van den Akker-Scheek, I., & Zwerver, J. (2011). Risk factors for patellar tendinopathy: a systematic review of the literature. British Journal of Sports Medicine, 45(5), 446-452.

[5] Khan, K. M., Cook, J. L., Kannus, P., Maffulli, N., & Bonar, S. F. (2002). Time to abandon the "tendinitis" myth: painful, overuse tendon conditions have a non-inflammatory pathology.

[6] Cook, J. L., Malliaras, P., De Luca, J., Ptasznik, R., Morris, M. E., & Goldie, P. (2004). Neovascularization and pain in abnormal patellar tendons of active jumping athletes. Clinical Journal of Sport Medicine, 14(5), 296-299.

[7] Attia, M., Scott, A., Carpentier, G., Lian, Ø., Van Kuppevelt, T., Gossard, C., ... & Martelly, I. (2014). Greater glycosaminoglycan content in human patellar tendon biopsies is associated with more pain and a lower VISA score. British Journal of Sports Medicine, 48(6), 469-475.

[8] Warden SJ, Brukner P (2003): Patellar tendinopathy. Clinics in Sports Medicine, 22(4): 743-759.

[9] Blazina, M. E. (1973). Jumper's knee. Orthopedic Clinics of North America, 4, 665-678.

[10] Rudavsky, A., & Cook, J. (2014). Physiotherapy management of patellar tendinopathy (jumper's knee). Journal of Physiotherapy, 60(3), 122-129.

[11] Naugle, K. M., Fillingim, R. B., & Riley III, J. L. (2012). A meta-analytic review of the hypoalgesic effects of exercise. The Journal of Pain, 13(12), 1139-1150.

[12] Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2014). The challenge of managing tendinopathy in competing athletes. British Journal of Sports Medicine, 48(7), 506-509.

[13] Visnes, H., Hoksrud, A., Cook, J., & Bahr, R. (2006). No effect of eccentric training on jumper's knee in volleyball players during the competitive season: a randomized clinical trial. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 16(3), 215-215.

[14] Fredberg, U., Bolvig, L., & Andersen, N. T. (2008). Prophylactic training in asymptomatic soccer players with ultrasonographic abnormalities in Achilles and patellar tendons: the Danish Super League Study. The American Journal of Sports Medicine, 36(3), 451-460.

[15] Kongsgaard, M., Kovanen, V., Aagaard, P., Doessing, S., Hansen, P., Laursen, A. H., ... & Magnusson, S. P. (2009). Corticosteroid injections, eccentric decline squat training and heavy slow resistance training in patellar tendinopathy. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 19(6), 790-802.

[16] Stasinopoulos, D., & Stasinopoulos, I. (2004). Comparison of effects of exercise programme, pulsed ultrasound and transverse friction in the treatment of chronic patellar tendinopathy. Clinical rehabilitation, 18(4), 347-352.

[17] Gemignani, M., Busoni, F., Tonerini, M., & Scaglione, M. (2008). The patellar tendinopathy in athletes: a sonographic grading correlated to prognosis and therapy. Emergency radiology, 15(6), 399-404.

[18] Kidgell, D. J., Frazer, A. K., Rantalainen, T., Ruotsalainen, I., Ahtiainen, J., Avela, J., & Howatson, G. (2015). Increased cross-education of muscle strength and reduced corticospinal inhibition following eccentric strength training. Neuroscience, 300, 566-575.

[19] Drake, R., Vogl, A. W., & Mitchell, A. W. (2009). Gray's Anatomy for Students-Rental: With STUDENT CONSULT Online Access. Elsevier Health Sciences.

[20] Wang, J. H., Guo, Q., & Li, B. (2012). Tendon biomechanics and mechanobiology-a minireview of basic concepts and recent advancements. Journal of hand therapy, 25(2), 133-141.

[21] Tardioli, A., Malliaras, P., & Maffulli, N. (2012). Immediate and short-term effects of exercise on tendon structure: biochemical, biomechanical and imaging responses. British medical bulletin, 103(1), 169-202.

[22] Malliaras, P., Kamal, B., Nowell, A., Farley, T., Dhamu, H., Simpson, V., ... & Reeves, N. D. (2013). Patellar tendon adaptation in relation to load-intensity and contraction type. Journal of biomechanics, 46(11), 1893-1899.

[23] Peña, J., Moreno-Doutres, D., Borràs, X., Altarriba, A., Baiget, E., & Caparrós, A. (2017). Patellar Tendinopathy in Team Sports: Preventive Exercises. Strength & Conditioning Journal, 39(3), 20-30.

[24] Mascaró, A., Cos, M. À., Morral, A., Roig, A., Purdam, C., & Cook, J. (2018). Load management in tendinopathy: Clinical progression for Achilles and patellar tendinopathy. Apunts. Medicina de l'Esport, 53(197), 19-27.

[25] Cook, J. L., & Purdam, C. R. (2009). Is tendon pathology a continuum? A pathology model to explain the clinical presentation of load-induced tendinopathy. British journal of sports medicine, 43(6), 409-416.

[26] Wiesinger, H. P., Kösters, A., Mueller, E., & Seynnes, O. R. (2015). Effects of increased loading on in vivo tendon properties: a systematic review. Medicine and science in sports and exercise, 47(9), 1885.

[27] Malliaras, P., Cook, J., Purdam, C., & Rio, E. (2015). Patellar tendinopathy: clinical diagnosis, load management, and advice for challenging case presentations. journal of orthopaedic & sports physical therapy, 45(11), 887-898.